menu

Schadeaangifteformulier

Als u van mening bent dat u schade heeft geleden door toedoen van Irado kunt u onderstaand een schadeformulier invullen. Vul het schadeaangifteformulier zo volledig mogelijk in. Zodra het formulier bij ons in behandeling is nemen wij contact met u op.

Voor aanrijdingschades tussen twee of meer voertuigen dient u het Europees schade formulier in te vullen.

1. Gegevens benadeelde

Naam:*

Adres:*

Postcode en plaats:*

Telefoonnummer:*

E-mail:*

IBAN nummer:*

Is de schade bij de gemeente bekend?:*neeja

Zo ja, registratienummer:



2. Schadegegevens

Opmerking: graag alle in uw bezit zijnde stukken als bijlage meesturen.

Schadedatum:*

Schadetijdstip:*

Adres (locatie) schade:*

Korte omschrijving van de toedracht:*

Waren er getuigen van het voorval:*neeja

Zo ja, naam

Adres:

Postcode en plaats:

Telefoonnummer:



3. Aard van de schade

Zaakschade/materiële schade

Wat werd beschadigd?:

Geschat schadebedrag

Letselschade

Wat is de aard van het letsel?

Werd een arts bezocht?neeja

Werd een ziekenhuis bezocht?neeja

Is er sprake geweest van een opname in een ziekenhuis?neeja

Is er een politierapport opgemaakt?neeja

Naam verbalisant

Nummer procesverbaal



4. Eigen verzekering

Bent u zelf tegen schade verzekerd?neeja

Zo ja, naam maatschappij

Polisnummer:

Is de schade daar gemeld?neeja

Beschrijf de situatie ter plekke:



5. Verklaring

Ondergetekende verklaart, dat de hierboven gedane opgaven en verstrekte inlichtingen naar waarheid zijn gedaan en geeft toestemming voor het gebruik van de gegevens zoals in dit formulier door ondergetekende zijn verstrekt (voor uitleg hierover zie de tekst in onderstaand kader m.b.t. de Algemene Verordening Gegevensbescherming).

Plaats:*

Datum:*



6. Bijlage(n)

U kunt uw bijlagen hier uploaden:

nota('s)proces-verbaal (PV)aansprakelijkstelling(en)getuigenverklaring(en)foto('s)anders, namelijk

Belangrijk

U kunt per upload één bestand van maximaal 3 mb uploaden. Als de grootte van het per e-mail te versturen bestand groter is dan 10MB dan kunnen wij dit niet ontvangen. In dat geval adviseren wij u het schadeaangifteformulier aan ons schade@irado.nl te sturen en de bijlagen via WeTransfer.


ik ontvang graag een kopie van dit bericht

Algemene Verordening Gegevensbescherming

Op dit schadeaangifteformulier vragen wij om uw persoonsgegevens. Uw gegevens worden opgenomen in een gegevensbestand. De verantwoordelijke hiervoor is N.V. IRADO. De gegevens worden gebruikt voor de afhandeling van uw schadeaangifte. Het is mogelijk dat uw gegevens worden doorgestuurd naar onze verzekeraar en/of betrokken instanties. Uw gegevens worden door ons bewaard zolang als naar de aard of de inhoud nodig is voor de volledige beantwoording en afhandeling van uw schadeaangifte. U kunt inzage vragen in uw gegevens, verzoeken om correctie en soms kunt u zich verzetten tegen verwerking van uw gegevens op grond van uw bijzondere omstandigheden. Voor meer informatie verwijzen wij u naar onze privacyverklaring.